18 centrala frågor om vårdreformen
Inom oktober har regeringen lovat ett första beslut om hur många vårdområden Finland ska delas in i. Den absolut svåraste frågan handlar om finansieringen av hela systemet.
Svar på praktiska frågor har varit svåra att fiska fram i debatten om vem som ska ha ansvar för att ordna, beställa och betala för vården i framtiden. Det svåraste just nu är att lösa finansieringsmodellen. Finland är unikt i världen genom att vården finansieras via kommunerna och staten, men också privat med stöd av ersättningar från Folkpensionsanstalten och i form av företagshälsovård. Två reformmål är klara: hälsoskillnaderna i befolkningen ska jämnas ut och kostnaderna ska hållas rimliga. På det praktiska planet är man överens om att social- och hälsovården ska integreras så bra som möjligt, men hur alls ska ske i praktiken är öppet.
Det här diskuteras just nu:
Vad bygger de olika förslagen till områdesindelning på?
Det handlar främst om partipolitik. Just nu spekuleras det vilt om hur många vårdområden Finland ska få: 5, 9, 10, 11, 12, 13, 17, 19, 20 … De som talar för fem områden vill organisera vården utifrån de fem universitetscentralsjukhusen. De som talar om 12 vill utgå från existerande valdistrikt. Andra anser att den gamla länsindelningen inte är en tokig idé och de som talar för 19 eller 20 områden vill bygga på de nuvarande landskapen och sjukvårdsdistrikten. För tillfället sitter partierna och räknar på hur de olika alternativen går ihop med var det egna partiets väljare bor.
Hur tryggas närservicen i framtiden?
Begreppet närtjänst lever. Om närtjänst i dag betyder att laboratoriet ligger på promenadavstånd kan det i framtiden betyda att man får laboratoriepersonalen på hembesök. Reformen kan också innebära att man tappar de klienter som inte är upplysta och uppkopplade.
Vad händer med små kommuners inflytande på vården?
Det beror på hur många vårdområden landet delas in i. Ju fler områden, desto större är chansen för mindre kommuner att få in sina representanter i det styrande organet för vårdområdet. Här gäller ett nytt sätt att tänka – representanterna väljs egentligen inte in från kommunerna, utan från de större områden som bildas.
Vad ska kommunerna göra när de inte längre ansvarar för vården?
Kommunerna står inför en jättelik förändring när deras ansvar för vården flyttar bort. Däremot får allt arbete som förebygger hälsa central betydelse. Kommunerna ska fortfarande ordna utbildning, kulturverksamhet, idrottsverksamhet och sköta sin samhällsplanering så att man stödjer en frisk vardag för sina invånare. Här gäller det för kommunerna att ta lyra; nu diskuteras också vilka morötter som kunde motivera kommunerna till ett så aktivt hälsofrämjande arbete att vårdkostnaderna minskar.
Vad händer med små kommuners inflytande på vården?
Det beror på hur många vårdområden landet delas in i. Ju fler områden, desto större är chansen för mindre kommuner att få in sina representanter i de styrande organet för vårdområdet, som alltså ska ledas av folkvalda representanter. Här gäller dock ett nytt sätt att tänka – representanterna väljs egentligen inte in från kommunerna utan från de större områden som bildas. Kommundemokrati blir regiondemokrati.
Vad betyder reformen för specialistvården?
Fortfarande håller tanken om ett närmare samarbete mellan primärvård och specialistvård, där allmänläkare skulle få smidigare kanaler för att konsultera specialister snabbt. Detta för att undvika att patienten bollas fram och tillbaka mellan olika läkare i onödan. Patienten ska stå i centrum.
Hur går det med hälsocentralerna?
Största delen av dem står kvar de närmaste åren. Däremot funderar olika visionärer på hur saken ska ordnas på längre sikt. Frågan är vem som ska besöka vårdcentraler, laboratorier och apotek personligen och i vilket ärende. I och med att allt fler, också den äldre delen av befolkningen, börjar ha bra kontroll över sin dator är det möjligt att en del av tjänsterna sköts per dator. Där kan arbetskulturen på hälsocentralerna förändras en del. Man kan tänka sig att kontakten till läkaren ordnas via en tjänst av Skypetyp eller att självdiagnoserna vid enkla och tydliga besvär kan ställas med hjälp av frågeformulär där patienten svarar på frågor och får automatiska råd eller en uppmaning att boka tid hos läkare. På jubileumsfonden Sitra har man tagit hjälp av geografer vid universitetet i Uleåborg och gjort kartor som visar var hälsocentraler kunde finnas om tio år om man tar hänsyn till var finländarna bor (i ett rutnät med en kvadratkilometer stora rutor) och hur nåbara olika orter är. I den modellen kan hälsocentralerna minska från dagens 548 till 329 när de digitala tjänsterna utvecklas.
Vad betyder det att man ska spara minst 3 miljarder euro?
Det betyder inte att den offentliga vården nu måste skära bort verksamheter för den summan. Det betyder att de vårdkostnaderna på 25 miljarder euro per år under de följande tio åren inte får öka med 4 procent per år, utan med högst 3 procent. Håller man det sparas redan 3 miljarder euro. Bland tjänstemän och politiker finns en gemensam syn på att alla finländare kan få jämlik vård och behandling i framtiden, men att det kräver ett genomgripande nytänkande. I det ingår bland annat att alla själva tar mer ansvar för att förebygga sjukdomar än förr, att sådant som kamratstöd och gemensam omsorg om varandra får ta plats, att man rensar upp i onödig byråkrati och att vi bli bättre på att använda it-tjänster, som ska bli både smidigare och mer mångsidiga än nu. I dag vet man att cirka 10 procent av de finländare som har de lägsta inkomsterna upplever att de inte får den behandling och vård de behöver, vilket rimmar illa med reformens mål.
Kommer privata aktörer att ha en roll i samhället efter reformen? Kommer man att få ersättning för att utnyttja privatvård?
Ja, privat service kommer att finnas kvar och behövas vid sidan av den offentliga vården. Vad som händer med ersättningarna är oklart.
Vilken är tidtabellen?
Inom oktober väntas regeringens beslut både om antalet vårdområden och om grundprinciperna för hur den framtida vården ska finansieras. Om några kartor ges ut kommer de att vara preliminära och öppna för justeringar. Just nu bereder tjänstemän förslag att skicka på remiss till kommunerna, som får säga sitt före slutet av januari. Om ett år borde ett lagförslag vara klart att ge till riksdagen. Sommaren 2017 väntas sedan lagen som styr reformen och från början av 2019 ska de nya vårdområdena vara klara att trycka på startknappen. Innan allt sedan fungerar smidigt pressas landet sannolikt genom en period med spretig lagstiftning och krav på att rätta till oförutsedda problem.
Vad betyder det att digitaliseringen spelar en stor roll efter reformen?
I praktiken kan vissa rådgivningstjänster, diagnostiska frågeformulär och recepttjänster finnas på webben. De e-tjänster som redan finns ses över för möjliga synergieffekter. Kombinationen finsk biobankslagstiftning, digitalt kunnande och den nya genomstrategi som är under arbete väntas också öppna för nya affärsmöjligheter internationellt.
Hur ska vårdtjänsterna finansieras?
En möjlighet är att de självständiga vårdområdena börjar uppbära skatt, en annan att staten gör det. I så fall kan det handla om att staten börjar ta in en särskild vårdskatt eller att den höjer både inkomst- och andra skatter utan att införa en särskild vårdskatt. Det senare innebär en mycket omfattande skattereform. En av de knepigaste frågorna är om den som styr eller producerar vården ska ha hand om finansieringen eftersom pengar innebär makt. Fler än fem områden innebär också att något slag av utjämning av pengarna måste ske. Detta för att mindre befolkade regioner inte kommer att kunna ta in tillräckligt mycket skatt för att ordna jämlik vård. Vilken variant man än väljer kommer den att kännas i allas plånböcker.
Vad händer med Folkpensionsanstalten, FPA?
Det är för tidigt att säga och beror på den finansieringsmodell som väljs. En möjlighet är att FPA endast samlar upp vårdskatten som sedan slussas till vårdområdena. Pengaflödet kan kopplas till tvång att rapportera om vårdresultat och utvecklingsverksamhet. Det här kräver en omorganisering av FPA:s verksamhet.
Vad annat hänger ihop med vårdreformen?
Åtminstone en reform av räddningsväsendet. På Inrikesministeriet finns en uttalad vilja att låta räddningsväsendet – som nu tar hand om cirka 70 procent av akutvården på fältet – reformeras så att dess verksamhet inte strider mot vårdreformen. Ändringar kan också vara på väg när det gäller Närings-, trafik- och miljöcentralerna samt Regionförvaltningsverket. Beslut om regionförvaltningen väntas i början av nästa år.
Vilka frågor kan bli gräl?
För tillfället görs eller planeras investeringar för 3,7 miljarder euro inom den specialiserade vården, i bland annat sjukhusbyggnader. Vem som ska ta över skulder och äga byggnader när reformen väl kommer är en fråga som kommer att väcka diskussion. Att ett sjukvårdsdistrikt i dag äger en sjukhusbyggnad är ingen garanti för att verksamheten i den kommer att fortgå som förr efter vårdreformen. Företagshälsovårdens vara eller inte vara är en mycket eldfängd fråga.
Vilka är fallgroparna i reformen?
Att integrationen av social- och hälsovården inte börjar fungera smidigt med människan i centrum. Att man inte lyckas behålla – och sprida – lokala innovativa modeller och arbetssätt som redan tvingats fram av knappa tider. Att det förebyggande arbetet inte når alla och att den 10 procent av befolkningen som kräver cirka 80 procent av utgifterna inte blir friskare, utan att gruppen av personer med många sjukdomar och multipla problem växer.
Tryggar vårdreformen social- och hälsovårdsservice också på svenska i Finland?
Inte automatiskt. Förmodligen behövs något slag av kompletterande lagstiftning för att trygga minoritetsspråken i de olika områdena, men hurdan den ska vara beror på antalet vårdområden; blir de till exempel fem är svenskan minoritetsspråk i alla områden. Blir de fler kan det hända att en del starka svenskspråkiga områden bildas naturligt. Tanken på minoritetsspråksnämnder, som fanns med i reformförslaget i juni 2014, är inte heller begravd.
Kan reformen falla ytterligare en gång?
Knappast. Att inte få vårdreformen startad snart skulle vara ett fiasko för alla. Den politiska kompromissviljan sätts på prov innan allt är klart, men flera källor säger att viljan att få reformen gjord finns.
Texten bygger på samtal med:
Ulla-Maj Wideroos, medlem i den parlamentariska arbetsgrupp som beredde den förra versionen av vårdreformen
Heikki Hiilamo, professor i socialpolitik vid Helsingfors universitet,
Päivi Sillanaukee, kanslichef på Social- och hälsovårdsministeriet
Liisa-Maria Voipio-Pulkki, ordförande för den tjänstemannagrupp som förbereder reformen på Social- och hälsovårdsministeriet
Antti Kivelä, direktör vid jubileumsfonden Sitra
Aki Lindén, vd för Helsingfors och Nylands sjukvårdsdistrikt
Tuomas Pöysti, understatssekreterare och projektledare för vård- och regionförvaltningsreformen
Markku Pekurinen, avdelningsdirektör på Institutet för hälsa och välfärd.